讀曾凡慈〈邊界模糊的診斷──注意力缺失／過動症的臨床實作〉
凡慈提到「本研究的目的…希望梳理出：當意識到面對具爭議性的疾患，精神科醫師如何在臨床實作上協商標準化的診斷準則，以及孩子個別化的存在狀態？如何拿捏正常與異常之間的界線，以及劃定精神科醫師能扮演的角色？」(90)接著，舖陳精神科醫師「不否認AD/HD 理論上是真實的、具生物基礎的疾病」，但如何判斷與處理孩子的症狀及產生的困境，才是實務上的重點。(96)基於精神科醫師注重AD/HD的生物性基礎，而非環境（或社會情境形構的社會秩序）對孩子的影響，因此在進入醫療場域情境中，孩子經歷的是身份轉化或者身份形成過程，透過各種診斷手段，確認患者身份。
換言之，孩子（及其家長）可以說成是經歷某種入會過程，逐漸成為AD/HD之共同體，從猶疑的身份狀態，到經過醫師專業認證的、確定的「醫療身份」（醫療公民身份？或醫療病友身份？）那麼，相較於高夫曼在《精神病院》從旁觀者角度，指出人們如何逐漸被剝奪外部社會認同，而成為精神病院或收容所的居民，凡慈則處理精神科醫師在孩子取得AD/HD身份的中介角色。
但我好奇的是，是否有孩子逐漸剝除AD/HD角色的案例呢？服用藥物，意味著受到精神醫學照料，這是控制，不是剝除。換句話說，對於孩童、家長、醫生來說，AD/HD是不是個可以剝除的社會標籤，還是它已經被強化到只要一朝得到，就會跟著一輩子的生理性標籤，就像胎記或傷疤一樣。我不禁想到那些試圖批判弗洛依德理論的後輩們，譬如說阿德勒就主張，不是過去決定現在，小時候的性創傷經驗並不決定現在，而是當下決定現在，自己想成為什麼想的人，決定了現在，即未來決定現在，而不是過去決定現在。而尼采也肯定「遺忘」的正面力量，讓人不需要背負著原罪而生活，破除了偶像崇拜後，要為自己而活，要成為自己克服的「超人」而活。不論是神學上的原罪，或者是精神醫學所預設的性壓抑，都受到了挑戰。凡慈也提到了美國對過動症用藥構框的反省(83)，但從構框層次來反省，在臺灣仍屬少見。
凡慈提到情境一致性與疾病診斷問題。我認為對比高夫曼與她所提到的精神科醫師的觀點，是很有意思的。高夫曼在《公共場所的行為》一書指出，各個情境有著自身的道德規範（或稱之為互動秩序）。譬如電梯裡的互動，就有著特殊的禮儀，如果在電梯裡盯著別人看，會被認為不禮貌，是冒犯；而在教室裡，上課不看著老師，則會被認為是不守規矩，是冒犯；在家裡，不聽爸媽的話，是冒犯。但這些情境都預設了個人必須將其注意力，安置在情境的要求中。不能共同維持情境定義的人，將被視為局外人，或者更嚴重一點，被視為精神疾患的人，譬如在圖書館自言自言或者對著空氣大罵或者一直洗手或者一直捲衛生紙不斷重複此動作之人。換言之，從主觀上看，精神疾患是有生理性或精神病疾病之人，從客觀上看，精神疾患是那些冒犯一般社交生活常規之人，無法成功地社交，共同維持情境定義或禮貌上的忽視，導致這些人可能被標籤為精神病患。
從精神科醫師的角度來看，精神疾病的界定要有情境上的一致性，換言之，即在不同的情境，小孩子都表現出無法遵守情境定義之情況，譬如不專注或者過動的跡象。因為身體跨越了情境，在不同情境，卻表現出同一行為舉止，那麼就說明，身體有問題，即生物（或生理）方面出了問題。
實際上，要能夠分清楚不同的情境，發展出不同的應對能力，是長期社會養成的過程，如果我們想起埃利亞斯在《文明化歷程》中提到的，人們如何慢慢學會不同場合的禮儀，那個過程是如何的漫長，而貴族們如何在武力被國王收編，為了生存而競爭，好好地把禮儀學好。那麼對於小孩子來說，他們能夠意識到他們必須早點學會社會規範，否則會被視為異類，或野蠻，或者今天的術語，病人嗎？意識到小孩子沒有學好的，是家長與師長，對於小孩子來說，上課乖乖坐著不動，反而是非常反自然的。已有人反省過，教室課堂的設計，實際上是類比於工廠的設計，機器動，人不動，但是人並不是天生就坐得住，必須要經過規訓與懲罰的過程。所以我們小結一下前述討論，今天小孩子的身體恣態，沒有辦法達到學校制度的標準，這件事倒底是小孩的問題，還是標準本身有問題？而這也是凡慈這篇文章，希望讓大家看到精神科醫師的反省及他們的侷限性。
面對精神醫學鞭長莫及的教育體制與社會大環境，凡慈提出了醫師們自我解嘲的方式：醫師們因為孩子們過動被環境歧視，為了打破這種歧視，醫師必須介入，才能讓孩子逃脫這樣子的惡性循環。凡慈追問：為何被檢討的總是孩子，這點提問，確實有其道理。但如何從本質上被預設為診斷與醫療的精神醫學學科，到介入到教育文化的行動改革，實際上是很大的難題。醫師有醫師的限制，學校教師有學校教師的限制，家長有家長的限制。因此，我想針對這篇文章，問一個最關鍵的問題，所謂的「協商」到底是那個層次的協商？凡慈提到「臨床醫師協商臨床實作」，但是是跟誰？臨床醫師的自我交戰？或者臨床醫師跟社會學家曾凡慈的交戰？或者臨床醫師跟家人或小孩？或者臨床醫師跟他的同業們，共同協商讓模糊的邊界確定下來？實際上，就這篇文章看起來，比較像是精神科醫師的自我協商，也就是拿捏生物醫學與社會環境之間的光譜問題，而這些問題，透過凡慈以社會環境立場逼問，而逐漸展現出來。但這個故事裡，看不太到臨床醫師作為團體，多數是以零星個人方式出現；也看不太到家長、教師、小孩與臨床醫師的互動關係，或許凡慈在其他文章有處理，那麼我後續有機會會再補充。
此外，若從專業知識建構過程的角度思考，臨床醫師與他的同業們在本文中呈現對於AD/HD的態度，已經是協商完成的狀態，因為他們既然都同意AD/HD是生物性的，有其生理基礎，而非社會建構性的。那麼，這群精神科醫師，究竟如何接受這樣的診斷標準與臨床範疇，似乎就不是方法上限定精神科醫師透過和社會學家對話而進行反思，而社會學家再透過對此反思的觀察，而能夠予以回答的了。診斷實作的前提，如何受到診斷標準影響，似乎就必須另外透過歷史（包括文獻分析與口述史）考察，才能進一步回答的問題了。
參考資料：
高夫曼(2012) 精神病院：論精神病患與其他被收容者的社會處境。群學出版社。
──(2017)公共場所的行為：聚會的社會組織。北京大學出版社。
埃利亞斯(2009)文明的進程︰文明的社會起源和心理起源的研究。上海譯文出版社。
曾凡慈(2018)邊界模糊的診斷──注意力缺乏／過動症的臨床實作。收錄於《不正常的人》頁81-126。聯經出版社。
