[摘要] 生物醫療化：理論與實質之導論

出自Clarke, Adele E. , Laura  Mamo, Jennifer Ruth  Fosket, Jennifer R.  Fishman, and Janet K. Shim. 2010. Biomedicalization: Technoscience, Health, and Illness in the U.S.，頁1-44。Durham & London: Duke University Press.

〈生物醫療化：理論與實質之導論〉

        在本書中，我們認為自1985年左右，當代生物醫學的實作、組織以及構成之中的科技變遷已經融合進「生物醫療化」的過程中，是美國醫學的第二次主要轉型。生物醫療化在今日仍然持續著，並且在底下五個互動過程中組織起來：(1)醫療、健康、疾病、生存與死亡的生物政治經濟學形成了高度密集及豐富的競技場，其中生物醫學的知識、技術、服務以及資本比起以往更加相互形構。(2)更重著重健康（相較於疾病、不適與傷害），關注透過科技手段帶來的最佳化以及強化，並且也關注在個人層次、團體層次以及人口層次上的監控以及風險之生產(elaboration)。(3)生物醫學實作的科技化，這些實作包括治療與增進(健康)漸漸依賴科學與技術，不論是在術語上，或者在實際的應用上。(4)生物醫學知識、資訊管理以及分配及消費的轉型；(5)身體的轉型以及新的個體、集體與人口（或利益團體）層次的科技認同的生產。這些要素可用於分析，並且共同構成了生物醫療化的理論。(1-2)

        此理論的核心，在於今日的生物醫學已經自內部轉型了，透過新舊的社會編排，讓生物、電腦以及資訊科學與技術介入健康、疾病、治療、醫學照顧的組織以及對於我們思考「生命自身」以及活出「生命自身」的方式。(2)生物醫療化理論可座落於三個理論發展之中：生命權力理論與生物政治；生物經濟學與生物資本；以及「生命政治」及「生命自身」的理論化。(3)

生命、生命自身、以及生物醫療化理論(Bio(s), Life itself, and biomedicalization theory)

自醫療化向生物醫療化的轉移展示了認識論上的變化，自18世紀時的臨床凝視(Foucault 1973)，轉變成為今日的浮現的分子凝視(Rose 2007)。

生物權力與生命政治

        Bio意味著生物科學對於生物醫療的重要性日益增加。自從Foucault承接了Canguilhem的「何謂生命」的問題以來，新一代的學者認為生命自身的基礎是不斷變動著。我們主張透過透過新的生命的形塑(a new framing of bios)，必須要重新理解生物醫療化的理論與實作。(6)

生命力政治(Vital politics)[1]與生命自身

        Nikolas Rose提到：在[21世紀]我們自身的生命力政治，既不由疾病與健康兩極所勾勒，也不關注減少病理現象來保護國家之命運。毋寧，生命力政治所關注的是我們日益增長的能力，控制、管理、工程、再塑以及操弄人類作為生物的根本能力。(7)總之，Rose宣稱「生命的風險以及脆弱的新世界，要求在關鍵時刻，以既將到來之生命之名行動，生成生命的浮現形式。(the new world of vital risk and vital susceptibilities, demanding action in the vital present in the name of vital futures to come, is generating an emergent form of life).」

生物經濟與生物資本

        生物經濟指的是全球的大量資本(私人的、國家的以及混合的等等)與生物的事物、生物技術、生物醫療，包括植物與動物之農業綜合企業以及「學術資本主義」連結在一起。(7)生物資本則指「不只是包括在生命科學的當代事務中的交換與循環系統，還包括了日益成為我們時代的基礎的認識論的生命科學的知識政體(a regime of knowledge)。」(8)而生物資本一詞，也指某些事物（如器官或組織）產生剩餘價值之能力。(8)簡言之，生物資本掌握了日益增長的再生產獲利手段(通常是沒有補償的)。(10)相關的概念還包括生物探勘(bioprospecting)與生物剽竊(biopiracy)。

在實作中定位生物醫療化

        本段討論在個別地、集體地以及人口層次的實作中，生物醫療化的潮流如何發生；接著討論反對生物醫療化的傾向以及實作的逆潮。

涉入生命自身

        （個體層次）「生命文化」興起，個體成為首要的 (Knorr Ceina, 2005, S76-77) 。生物科學的創新使得人們關注的焦點從社會救贖以及社會中的人類，轉向個體的完美以及強化。(11)近來關於「強化」的追求，「超越了維持健康或者修復身體所需」，包括了化妝手術，人工修補術、認知與基因的強化以及再生醫學(Hogles 2006,696)。此外，關於藥物與生物的或營養學的干預（透過功能食品），也有人提出質疑(Schroeder 2007)。(11-2)

        （集體層次）集體涉入生命自身，主要關注的是健康社會運動以及病人組織。1990年代，談的是在醫學研究中納入女性以及少數族群。到了今日，新構成的健康社會運動在分子層次上涉入生命自身：幹細胞研究、鼓勵研究環境疾病以及其他浮現的疾病，以及關注可治療的疾病，甚至是預防性地使用分子技術。病人團體的關注焦點也轉變了，不只是處於政治過程之中，同樣也成為研究活動的對象，此種研究活動圍繞著生物醫療化建立起來。譬如說，自閉症團體不只是經濟上贊助基因研究，同時也發展自閉症基因銀行，並且形成研究的合作關係（與政府及其他機關）。(13)Franklin及Robert(2006,Xvii)稱這種合作關係為跨領域的「interliteracies」，對於理解某些疾病與條件來說是必要的：「這種interliteracies連結了科學家、醫師與施政者，政府代表以及社會科學家，還包括了病人團體以及記者於新浮現的結盟，共同構成了一種新形式的『生物公民身份』。」在某個意義上來說，這是行動中的生物醫療化。(13)生物資本目前也關注病人運動在研究中的參與。透過尋找特定疾病與基因之間的連結，這種研究成為公司的投資標的，這因而造成在生物醫療化過程當中的階層化。(14)

        （人口層次）在人口層次上，透過生物醫療化涉入生命自身，包括了「生物公民身份」。生物公民身份浮現於二十世紀晚期，作為公民權保護與促進人們健康與幸福的延伸(Rose 2007,131)。

反潮流以及併發症(complications)

        除了關於生物醫療化的矛盾價值(ambivalences)以及焦慮之外，還有主動的協商、拒絕涉入、抵抗以及直接的反對運動。(14)人們主要援引其他治療疾病的方式（以替代及補充療法聞名）來批評生物醫療。（譬如中醫、整合醫學、健康食品運動等等）。這些反潮流都生動地展現了我們關於生物醫療化的論證之一：要求病人、消費者以及病人團體變得更有知識以及相較於生物醫療，必須對自己的身體更為負責（或者說更為科學化[scientized]）。(16)

        就集體反潮流而言，不斷進行的健康社會運動，諸如女性健康以及自然生產運動，是根植於明確反對醫療化的根源之上。黑人權力運動則提供了非裔美國人的社區照顧。其他例子的社會運動則是針對生物醫療化的特定形式進行抗爭，譬如反對疫苗注射運動。乳癌行動主義者則指出生物醫療化忽略了環境致病因素以及過度推廣的化學預防因子等等。反割包皮運動質疑了對於男性嬰兒進行手術的價值。(17)藥廠對於注意力不足過動症(ADHD)的治療也是批判生物醫學取徑的主要地點。(18)

        除了對於特定干預的批判，生物醫療化的反潮流也包括了「更多的（生物）醫療並不必然更好」的明確主張。證據醫學(Evidence-Based medicine)也被挑戰了，論者甚至主張其方法是法西斯主義的。(18)這些質疑的目的並不在於全盤推翻生物醫學化，而是希望建構出生物醫療化的「合宜」的層級與類別。(18)最後，這些反潮流也提出了更廣泛的倫理問題，關於科技創新的社會面向，同時也構成了我們所關心的議題。(19)

今日的醫療化與生物醫療化理論

今日的醫療化理論

        在今日的醫療化理論當中，英國與美國所關注的面向不同。英國的醫療化關注醫生作為專業人物（作為醫療化的活躍的行動者），通常伴隨著(自我的)專業擴張之扭曲，近來，則批評將病人視作消費者以及藥廠促銷之努力，透過「販賣疾病」與「散播疾病」的方式，促進醫療化。英國學者也注意到媒體對於身體的商品化所扮演的重要性。(20)

        至於美國的醫療社會學者，則強調醫療化的制度面與定義面向(20)，並且關注醫療作為一個整體，包括「大藥廠」、醫院設備及技術的提供者，以及日益成為生物醫學貨品及服務的消費者的病人，此外，保險公司亦為研究對象(21)。近來，醫療化理論的主要學者，Peter Conrad強調巿場以及增加(enhancement)日益突出的現象。但是很少美國的醫療社會學家關注到生命科學或者電腦與資訊科學對於生物醫療的重要組織的重要性（如同我們在生物醫療化理論中所指出的）。Hafferty指出今日的醫療化理論忽略了資本巿場以及科學(21)。

今日的生物醫療化理論

        關於「生命自身」的討論，在兩方面擴充了生物醫療化理論，分別是生物政治經濟學以及強化／最佳化。生物醫療化是生物醫療科技服務複合體公司(Biomedical TechnoService Complex Inc.)的產物，用來描述以公司化形式生產出來的科技以及健康照顧服務(22)。今天我們將生物醫療化理論整體視為醫療、生命、死亡、疾病與健康的生物政治經濟學的一部份。簡言之，我們同意Rose(2007,16)及其他人所提的「我們正經歷著從臨床凝視到分子凝視的過程，不論是在認識論層次或者是存有論層次」(22)。

        在生物醫療化裡強調的第二點，則是強化，或者用Rose(2007,7)的話來說，最佳化(optimization)。最佳化不只座落於制度層次，同時也發生在個體層次。實現最佳化的未來也含括了風險與監控的政體，知識積累以及消費的延伸責任，採取新種類的生物醫學折射的認同──這些都在我們原先對於生物醫療化的討論之中(24)。

行動中的生物醫療化理論

        生物醫療化理論自2003年出版後，後續有不少研究。生物醫療化被認為是醫療化理論的更新、被視為「技術治理」、被用於研究生命的開端與結束的變遷，關於衰老的研究也整合進生物醫療化理論當中(24-5)。而我們關於科技認同的概念，也被診斷的社會學此一新興次領域採納，在某種意義上，科技認同取代了疾病的認同。其他的種種研究也採取了生物醫療化的取徑(26)。

        我們希望生物醫療化的五個關鍵過程能夠被用作分析工具──開拓研究問題的眼界。也就是說，對於一個主題，可以用下列想法來檢視：(1)生物政治經濟學的動力學(2)如何增強對健康（疾病、不適與傷害）的關注，一方面透過科技手段，另一方面透迥在個體、團體以及人口層次所使用的風險論述及監控手段。(3)在具體的生物醫療實作的科技化是如何被生產出來的。(4)生物醫療知識的生產、資訊管理、分配與消費是如何產生的。(5)身體、自我以及新的個別的與集體的科技認同的轉變，是如何被推展的。因此，生物醫療化應該視為敏銳概念觸覺以及分析方向的「理論－方法封包」。(26)

醫療化與生物醫療化理論中的性別、種族、階級與交織性

性別

        在2000年以前，性別取向關注醫療化的作品，主要討論在健康、疾病以及生物醫學層次，女性以及性／性別的概念是如何生產、維持以及協商的。也就是說，許多作品不將性別視為正在形成的具體的範疇(forming discrete categories)，而是視為關係中生成的產物，即視其為權力之效果。(27)而2003年Riska所寫的「將醫療化命題性別化」提供了目前關於性別、醫療化以及生物醫療化最具前瞻性的理論檢視。(27-8)

種族與階級

        早期明確關注種族、階級以及醫療化的討論並不多。然而，種族及階級在歷史及當代往往都被視為醫療排除的成因──即由於欠缺醫療照顧導致的低度醫療化。換言之，(生物)醫療化事實上是高度階層化的。(28-9)在臨床試驗中修補性地納入女性以及有色人種變成二十世紀晚期的重要議題。從Epstein(2007)的研究來看，納入會造成生物化(biologicalization)作為(生物)醫療化的組織原則。(In short, inclusion may generate biologization instead of (bio)medicalization and/ or as the organizing principle of (bio)medicalization.)(29))。

在此，我們強調階層化的生物醫療化(stratified biomedicalization)的概念。具體說來，該概念強調生物醫療化的策略性質及其選擇性、它跨人口的不平等（有時是非預期的）後果，以及這些情況可能如何惡化不同面向的社會不平等問題。(29)廣泛地說，我們在生物醫療化的結構與進程當中，理論化排除、納入以及性別、階級與種族以及其他不平等的所在的嵌鑲──就此來說，科技自身內在是社會的。生物醫療化在其自身之中，承載了意識形態、社會與文化的底層結構，支撐與維持了種族與社會的不平等。本書有兩章討論了生物醫療化如何透過種族與階級階層化的例子。(30)

交織性理論

        近二十年來，透過交織性理論，連結起性別、種族與階級的分析。此取徑強調，要理解有色人種的生活，必須同時考慮他們座落於種族、階級以及性別的情境性。這些情境並無法互相交換，也不能孤立地被理解，它們是動態的、生成的、共同構成的，而不僅僅是作為背景脈絡。(30)[相關文獻介紹]

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總之，關於種族與階級以及醫療化或生物醫療化理論的討論仍有待加強。(31)

聚焦美國的生物醫療化

        本書最後取材美國，有以下幾點考量：本書編輯的研究計畫皆以美國作為基礎，其次，我們並認為一本書可以含括全球性的討論，第三，關注單一國家，有其歷史及制度的優勢，幫助我們理解生物醫療化的進程以及可比較的創新。最後，由於美國醫療大量依賴私人企業（相較於依賴國家），因為可以讓我們更清楚地瞭解健康與疾病的生物政治經濟學、風險與監控的實作與論述、科技化、知識與身體的轉型，以及相互關連的認同的打造等等議題。(32)

回顧全書

理論與歷史架構

        ＜生物醫療化：健康、疾病以及美國生物醫學的科技轉型＞這篇文章細緻說明了生物醫療化的五個關鍵過程。第二章則提供了1890年代至今的歷史圖表，作為生物醫學理論發展的基礎。第三章Clarke討論了「健康地景」的概念；第四章Riska從性別角度切入醫療化與生物醫療化理論，提出了新的概念框架來掌握「荷爾蒙身體」的浮現(32-3)。

生物醫療化的個案研究

        個案研究分成兩個部份，第一部份關注「差異」的面向以及生物醫療化的進程以及實作如何涉入差異的闡連、再界定以及生產。第二部份關注「強化」的面向，如何最佳化自我、家庭以及使生命更好與更安全。(33)

關注差異

        Laura Mamo的個案研究關注女同志的企圖懷孕的實作(33)，強調生物醫療化的過程，也包括了「選擇」的生產。而此種選擇往往是虛幻的，並且指向強化以及風險化約的昂貴科技選項(34)。Kelly Joyce探索了視覺技術的用途，討論視覺技術如何建構與重新界定個體與集體的科技認同，她指出了制度、政策、科技以及通俗的觀念如何共同生產新的真理與認同，儘管其成果仍是無法預測的。最後Joyce說明為何人們不抵制此種視覺技術之使用，因為此技術與真實、真理相掛勾。(34)      Janet Shim討論了心臟病的生物醫療化的階層化中的種族與階級不平等。Sara Shostak則討論了分子流行病學的浮現，以及對環境健康研究及實作的後果，導致了焦點自風險的人口至風險中的個體，導致公衛問題的個人化。(35)Jonathan Kahn則討論由FDA許可的種族化的藥物，即討論藥物之種族化過程。(36)

關注增強

        本書有四章關注增強面向，包括討論性無能的藥物、減重手術、癌症預防藥物以及生物精神病學(biopsychiatry)。Jennifer Fishman透過Viagra的例子說明新藥物如何治療「生活風格的條件」之疾病。Natalie Boero討論減重手術，醫生論述肥胖不是個人問題，而是種需要治療的疾病。Jennifer Fosket討論癌症預防藥物，管理日常處方藥物的劑量作為健康維持的策略，標示出健康、風險與預防的生物醫療化。Jackie Orr關注診斷的資訊科學以及精神疾病的行銷。只有透過系統化與形式化自1980年代以來的《精神疾病的診斷與統計手冊》，精神診斷的電腦化才得以可以。Orr將精神病診斷的資訊科學與治理性及權力的問題連結在一起(38)這些關於增強與最佳化的論文，也顯示了在新自由政治時代底下生物醫療化的個體化傾向。本書最後以Clarke談在生物醫療化在國際的情勢，企圖作為美國之外的經驗研究之靠山。(39)

結論

        以往人們認為醫療社會學是反理論的，但生物醫療化理論反駁此說法，生物醫療化理論與傅柯的生命權力與生物政治、科學技術與醫療研究以及知識社會學連結在一起。將生物政治經濟學視為生物醫療化的內在部份，我們也進一步將社會學與經濟學與政治科學連結起來。學科的疆界在生命政治以及生物醫療化面向似乎都將消融。生物醫療化研究未來可進一步發展的其他方向：消費研究以及國土防禦的生物醫療化、證據醫學等等；並且從(時代的)診斷，轉向政策面向，進一步思考我們如何改善生物政治的治理。我們希望此種跨領域的合作會是有益的合作橋梁。(39-42)

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[1] 根據Nikolas Rose的The Politics of Life itself第3頁的定義：「Vital politics is concerned with our growing capacities to control, manage, engineer, reshape, and modulate the very vital capacities of human beings as living creatures. It is, I suggest, a politics of “life itself”.」