[摘要]楊念群 再造“病人”——中西醫衝突下的空間政治（1832—1985）第2版.

再造病人 摘要 (二版)

楊念群

〈導言：醫療史的另一種敘事〉 (1-18)

現代醫學與科學成為一種帝國擴張過程來自「標準化」策略。在18世紀「生態帝國主義」擴張的早期階段，西方醫學的殖民能力是相當有限的。直到19世紀以後，它才更具備制度擴張的殖民品格。這也為中國經驗所驗證。直到20世紀初，洛克菲勒基金會才使「協和醫院模式」在中國城巿中經過示範效應而實現了「標準化」。(6)（關於）帝國資源進入本地文化系統後篩選與適應的過程（值得關注）。(7)本書的研究則證明，西醫的傳播並非一個「純淨」的過程，而是與當地社會文化反複互動後達到平衡的結果。（第二章）［隨手筆記：直銷從人際網絡進入臺灣社會，是否正好符合傳統人際網絡的擴張模式，也就是古早的求醫模式，以家庭為中心的模式，相較於西醫院以封閉空間為主，直銷反而類似以前的游醫了？］

（中醫與行政能力的缺乏）「中西醫論爭」一直是醫療史關注的一個長盛不衰的主題。不過，以往的研究僅僅強調從醫學體系的知識差異上進行比較，而沒有考慮中醫在近代受到攻擊的最核心原因是醫療行政能力的闕如，特別是在預防功能上與西醫的最終差別。這就決定了中醫只具備了個人救護的資格，而無法轉化為集體的保健行動。故當時討論討伐中醫的主將余巖指責中醫的關鍵點在當時看來確實是很致命的，那就是在中國人的身體越來越服從於國家整體規訓需要的境況下，中醫恰恰缺乏集體防疫能力－－而不在於于其缺乏治療能力，這樣就很難滿足國家對社會整體規劃需求。（第七章）(15)

第一章      救不了靈魂的醫生 (19-79)

醫療語境中宗教空間的構建與擴張仍可能會受制於本土因素。(45)

在西醫傳教士的眼裡，肉體拯救是走向靈魂救治的第一步，而非終極手段。中國人則認為肉體痛苦與精神作用無關，精神與肉體的救治不存在根本的歧義與差別，也不存在宗教規定意義上的層次遞進。這樣一來，肉體的直觀救治恰恰堵死了宗教福音的傳播途徑，因為科學的直觀衝擊引起的震撼與中國人注重行為功能的實用傳統不謀而合。(67)

西醫傳教士在20世紀的中國所扮演的角色與19世紀相比發生了很大變化。其突出表現就是，面對中國本土文化策略的頑強抵禦和現代科學話語霸權地位的全面奠定，西醫傳教士的雙重角色發生了更加嚴重的錯位，宗教承擔的神聖意義在世俗氛圍的浸淫下似已變得無足輕重。(79)

第二章      對陌生空間的恐懼與接納 (80-143) 

關鍵字：瘋狂、陌生人、家庭

（傳教士意識到天主教育嬰堂和孤兒院的保密制度，或幽閉狀態，引人懷疑）空間的「公開性」與親屬系統的介入是消除懷疑的重要因素。育嬰堂從陌生化的空間狀態向中國鄉土「熟人社會」的滲透，需要得到官方與普遍鄉民包括最親近家屬的多重認可。(99)

醫療空間與社區範圍的相對隔既可成為現代醫學程序運作的基礎，又可成為「委托制度」得以在醫院貫徹的必要條件。這是就形式而言觀察到的現象，如果深究「委托制度」的起源，我們發現它與基督教對宗教生活與世俗世界的劃定有關。基督教共同體與世俗生活相衝突的根源，往往在於如何在宗教生活的規範背景下處理社區的倫理關係。韋伯曾引述《馬太福音》中關於家庭關係的闡述主旨：「凡是未能與家族成員、與父親、母親為敵者，就無法成為耶穌的門徒」（見〈中間考察〉，《宗教與社會》1989:110）。西方人把自己的親人委托給醫院進行護理，...「委托」理念是建立在社區對醫療空間源於宗教生活的信任感之基礎上的。(113)

中國人無法接受把親人托付給陌生人照顧這種絕情的方式，而西方醫療空間的現代性真諦恰恰就是對所謂「委托制」的默認，身心的交付成為進入現代醫院的基本前提。(117)

中國人在形式上接受醫療空間，並非接受西方病因學分析的自然結果，而是家庭護理習慣的自然延伸。(126)

（對瘋人）除家庭外，對瘋人禁閉的責任進一步擴大至社區宗族。…只有在家庭已全無能力控制瘋人對抗的情況下，才會考慮轉至法律空間中進行監督。換言之，法律行為只是對家庭禁閉的一種補充形態。(129)一個人如果不幸患有精神病，只要他（她）本人不足以構成對家庭或社區日常生活的威脅，那麼，她就仍會被社會所接納。在此情況下，如果病人消失於社區公眾的視野之內而進入了精神病醫療空間，反而顯得不那麼正常了。這恰恰昭示出，中國人即使到了近代，對精神病類型的認知仍往往受社會因素包括地方感覺的強烈支配，而不是從醫學分類的現代性知識系統出發的。(139)

第三章      「公醫制度」下的日常生活 (144-187)

關鍵字：空間、再生產、制度

        民國初年衛生獨立機構之創設旋起旋滅的現象在全國城巿中是相當普遍的。其根本原因在於「公共衛生行政」的現代理念尚無法從刑律管轄和控制的前現代意識中分離出來。也就是說，傳統的行政理念限制了社會制度的再生產過程。(153)

        從被動治病，到主動服務走入社區。→社會服務的理念。(159)

        衛生示範區建立的一個最大後果就是改變了老城區內人群的日常生活節奏。原來自然社區中的病人可以從個體的角度自由選擇同樣呈個體分布的醫生，因為傳統中醫都是「坐堂看診」，病人有病徵時方去請大夫診視，「收生姥姥」也是在孕婦即將生卜笙時才去「認門」。病人和家屬完全可以按照自己的生活節奏和規律按堂號選擇分散於城巿各個角落中的醫生，時間和空間都可以自由支配。孕婦臨盆時甚至可以自行決定由自己或家人接生。可是現代預防醫學的觀念則是在病徵未出現以前，即對一定的區域時空內部主動進行控制，以避免病症的傳染和蔓延。在這一觀念支配下，醫生不是在某一點位置上接受病人的拜訪，而是主動深入到原有社區中重新安置、規劃和示範一種新的生活節奏。(176)

       

第四章      現代城巿中的「生」與「死」 (188-250)

關鍵詞：去專業化

        與早期警方針對陰陽生偏重於刑事糾察有所不同，北平巿衛生機構首先根據現代醫學觀念和標準把陰陽生職業定義為封建迷信的殘餘，認為它屬荒誕不經之列，根本不是什麼技術職業。(245)→雷祥麟在其《非驢非馬》一書中，提到「廣義的中醫」，還包括陰陽生。這裡指出，是由於判斷的標準改變了，從「傳統醫學」的觀點，陰陽生是有經驗與技術的，但是在現代衛生觀念下，就全成為迷信了。   

第五章      鄉村醫療革命：社區試驗 (251-287)

關鍵字：療效競爭

陳志潛構想出鄉村醫療變革的關鍵在於兩個目標：醫藥價格與設備的「非商業化」和醫療人員訓練的「在地化」。(260)

（效力競爭：巫、醫［中／西］）「效力」是形成「地方感覺」的一塊基石，但另一方面，「效力」的產生也必須依賴鄉民可以接受的社會形式表現出來，才能擁有相當的競爭力。(西醫進入中國之初，外科手術雖可治病，但卻引發各種爭議教案)(279)

        「經驗」與「靈驗」的關係在各地的表現是不一樣的，在我們的印象裡，中醫的年齡越大，經驗就豐富，似乎更容易得到鄉民的信仰。(281)

       

第六章      追剿「巫醫」(288-340)

（小仙才與日常生活接近，大仙是門面）在空間安排上，各種廟神被當做法定的信仰系統膜拜，這只是表面的現象，而「四大門」（成仙之獸）在神祇系統中處於低位，在神廟的空間安排上也偏居一隅，卻得到大多數村民的崇拜。如果站在村民的立場上觀察，他們認為有的事情「四大門」較廟神更加靈驗，而且更有力量，因為廟神是不大管日常生活中的小事情的，可「四大門」卻能與村民的生活中任何一個小部分都發生密切的關係。(314)

（民眾與四大門的）關係的基礎，建立在實際效果是否靈驗，與神仙倫理和道德屬性沒有太大關係。…廟神是善良的…四大神則是喜怒無常的。…儘管如此，對「四大門」的崇拜仍是大多數鄉民的第一選擇，原因即在於他們有能力直接影響鄉民的日常感覺和行為。(315)

[A. Kleinman認為台灣病人將精神障礙用軀體化(somatization)的方式表達，是因為中國文化輕視精神疾疾病的文化傳統。但作者認為，這也和]在一個社區中鄉民把精神疾病自覺歸屬於非醫療的神的治療範疇也有關係。因為在他們看來，精神疾病是無從表述的，無法像西方的懺悔機制沿襲下來的傳統那樣準確地表述自己精神的非正常狀態。而對精神問題的解決不是將其作為嚴格意義上的疾病，而是作為社會秩序的不穩定因素交由神靈處理。(319)

「四大門」信仰下的「香頭」網絡並非一種嚴密地主動支配鄉間生活的權力系統，而是通過自己是否靈驗的能力支配著鄉民處理日常事務的選擇意向，隨機性、即時性的色彩較強。(322)…「四大門」信仰及其相關組織並非作為一種高度嚴密和絕對支配的權力網絡而存在，其實際控制鄉民情感的能力往往取決於其發揮效果的能力，而非一種「制度化」的過程。(322-323)

「香頭」在社區主要有兩項功能，即治療疾病和協調社區糾紛。我們注意到，治療疾病不是一種單獨的行為，而是屬於整體社區事務的一個組成部分。因為治療技術的高低往往和「香主」的個人能力無關，而是取決於其「壇口」神力的大小。而各個壇口「老爺子」的神力較量左右著鄉人對一些事務的判斷，構成了地方感覺的氛圍。(323)

（畫符的游醫與鄉間民眾的依靠）這些手法很難讓持儒醫標準的人接受（粗體我加的），但這些散落在民間的、非專門化的醫生可能恰恰是普通民眾所依靠的主要治療力量。正由於他們所使用的治療手法以及所遵循的醫療準則和經驗往往有別於正統儒醫，所以被排除在一般研究者的視野之外，同時也被誤認為為不是鄉間治療的主流。(325)

第七章      中醫自救面面觀 (341-428)

有點像點線縱橫的棋盤，分散在城鄉廣大區域的傳統中醫，多是以定點與流動的軌迹勾劃出一種延伸四散的醫療網絡，形成「靜態」與「動態」相互呼應的格局。坐堂當寓公的名醫與開舖處方的堂醫以靜候動，要的是排場和名氣；擺攤亮相與半農半醫，以至於習武行醫的民間郎中，則是以頻繁的游動搏取信任和機會。「點」和「線」的互相映襯舖展出中醫治療的「面」。但「點」與「線」的舖過程仍離不開家庭與鄰里氛圍作為運行的底色。(342)

鄒讜在《二十世紀中國政治》一書中指出，中國全面危機的中心不在於經濟制度崩潰、社會制度衰敗、人口增長、經濟階級變化等，而是政治領域的危機。中國政治制度沒有宗教思想的支持，它的正當性(legitimacy)是從解決各種實際問題的能力而來。(402)

(後待續…)

第八章      防疫、社會動員與國家 (429-500)

第九章      在政治表象的背後 (501-565)

結論：醫療史、「地方性」與空間政治想像(566-600)

附錄：如何從「醫療史」的視角理解現代政治？(601-619)