http://140.119.115.26/bitstream/140.119/59513/1/401601.pdf
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第四章：無所適從的哺育。
與第六章：結論
對於護理人員來說，應該要先反省自身的日常實作，及導致這些日常實作習慣的制度條件談起。然後，反過來思考我們的目標，接著重塑制度條件（需要花很大的力氣），改變我們的作事方式，才能夠讓父母親有不同的體會與感受。
以下為我的摘要筆記
精神分析與母性本能的立場 (6)
潘淑滿 2005
李育軒 2010/江文瑜 1995 (女性社群支持網絡)
鄭琇惠2010
馮曉蘋2005
老公作為陪伴者，較少參與哺乳諮詢，都在發呆(21)
因為兒科醫師 B 認為許多哺乳的問題其實是出在哺乳的姿勢上，從姿勢進行矯正才是治本的方式。(23)
該門診以健保掛號及部分自費的方式進行，收費的方式視諮詢的問題及
狀況而定，若諮詢的問題為乳腺炎等主要涉及醫療行為的疾病診斷，則僅會收取
健保掛號費用；若諮詢問題包括哺乳諮詢指導、乳腺阻塞的乳房護理、母乳衛教
等，則會收取部分自費，而再復診時則僅收取掛號費(29)
泌乳顧問 C 相較於另外兩位泌乳顧問，花了更多的心力在於乳房護理的工作上，例如排除乳腺阻塞、處理小白點、確認乳房是否有發炎等，也
在擠奶技巧上較多指導，例如正確判斷脹奶和塞奶、正確的手擠奶技巧、正確的
電動擠乳器使用技巧等，泌乳顧問 C 通常會主動鼓勵諮詢者學習，並且有較細緻的教學，而這是在 A 和 B 的諮詢中較為少見的情況。(31)
私人門診的執業環境也讓泌乳顧問C較有看診數的壓力。C曾表示雖然她的諮詢量並不會讓診所「虧錢」，然而相較於其他醫師所能執行的各種自費診療（如羊膜穿刺等），因為賺得比較慢，而有了比較的壓力。另外，同樣由於營業效益之故，診所會希望看診時能不要「一次看到好」，院長曾暗示C 在處理諮詢問題時，要「留一點」好預約下次復診（田野筆記 C_35），除了企圖影響諮詢模式之外，也意味著對於診所主管而言，泌乳諮詢同樣是以疾病治療的眼光看待。（黃韻庭2013:32）
研究者未能到醫療院所中實際參與臨床哺乳指導，亦未能參與居家服務型態的服務模式(37)
[傳統的母性互動系統]
研究者認為，在傳統接生習俗中，所謂的「生育圈」之所以可能，乃是由一
套純由婦女社會網絡所組成的「母性互助系統」所支持著。這樣的情況，在簡素
真（2010）的著作中，也有相同的描述。我們看見當時台灣的母乳哺育有一套由
人際網絡所組成的母性互助系統，這樣的母性互助系統中，有婆媽、妯娌、親友、
產婆、甚至助產士等等。
在此，研究者將母性互助系統區分為兩大類別：一是以情感連結的傳統女性
社會網絡（如媽媽、婆婆、妯娌、親友、鄰居等），另一是以技術連結的傳統女
性支持系統（如家族長者、傳統意義下的接生者、產婆、助產士等），而常民哺
育知識的傳遞，依靠的便是這兩大體系的支持。如這些阿嬤們描述，嬰兒一生出
後，接生者便會將嬰兒抱過來，實際參與產婦的初次哺乳經驗；而在哺乳期間遭
遇困難時，婆婆及妯娌也時常「根據經驗」提供解決的方法，甚至哺乳的媽媽們
會聚集在某個公共場所（如廟口、榕樹下、田邊）一起哺乳，一邊交流哺乳經驗
（簡素真，2010）。(頁41)
APPLE 1995 (科學母職)的討論
在實踐科學育兒的同時，多數的母親比起傳統母職的身體經驗，多了面對
脹奶時無法有效排解的痛楚及困擾，有些便轉而直接選擇醫療處置，使用退奶
針或退奶藥。脹奶的乳房原先應該是正常、健康的身體所產生的內分泌作用，
然而在此時，卻進入醫藥領域，被視為需要「治療」的症狀。(頁53)
[配方奶與產科的空間結構，那個才是主因？]
一些研究（屈蓮、白璐，1988；Blum，1993；Yalom，2000；陳怡君，2002；馮曉蘋，2005）詳述了配方奶粉的商業性質如何「入侵」產科病房，在此研究者認同，也更進一步往前推論，究竟是配方奶粉的便利性推動了「產房－嬰兒室－產科病房」的標準化作業體系得以完成，還是這個作業體系對於身體監控和管理效率的追求（吳嘉苓，2001），創造了配方奶粉壟斷式的供給呢？ (頁55)…
現今多數想要在這樣的產科結構中哺乳的母親，都深刻地感受到此設計的不友善之處，研究者認為，此乃是因為醫療體系將生產納入醫療領域時，並沒有打算將哺育一同定義為醫療問題，然而生產與哺育是無法分開的同一件事，因而導
致了哺育在產科結構的空間規訓下產生了非預期性的變化。(頁56，粗體為我所加)…
並非僅是唯利是圖的配方奶粉廠商如何使用卑劣行銷策略單向「入侵」 31，另一方面，高度科層化的醫院體制，對於管理和監控的需要也同樣召喚了配 方奶粉，配方奶粉與產科結構形成了各取所需的關係。(頁55)
［頁５５至５７論哺育問題化整節都值得參考］
[科學意識形態帶來的焦慮：譬如定時定量問題]
哺育知識的問題化現象，並非意指在傳統社會中沒有任何困難及問題產生，而是由於母性互助系統的協助、陪伴女性經歷生命歷程中的特殊時刻，無論是生產或哺育的知識，皆是由女性身體經驗出發，尊重身體感受，並與女性身體經驗
相符的「身體敘事」，然而在科學意識型態的哺育知識下，卻悖離了泌乳切實的身體反應。
以「定時定量」的觀念為例，就現今對於人體泌乳機制的生理學角度，定時 定量在母乳哺育的身體實踐上來說，是相當困難也相當弔詭的。以「定時」的概
念，嬰兒並不如成人有時間的觀念32，另外，甫生產完時，泌乳的量還未固定， 需要頻繁刺激乳汁分泌，此時若採取定時的方式哺餵，對初期刺激泌乳量的黃金 期反而是很大的不利。而「定量」也同樣不利於母乳哺育的身體經驗，親餵時，
哺育的量並無法被測量及客觀觀察，同樣地，若初期哺乳以採取定量的方式哺餵，
對初期泌乳量尚未達「標準」的哺育者來說，是很大的壓力。甚至時至今日親餵
的哺育知識，即使欲以量化的標準衡量餵食，也改由「尿布數量」、「嬰兒體重增
加數」來判斷，可知定時定量哺餵的方式對母乳哺育是幾乎不可行的。然而哺育
者一旦接受了定時定量所展現的「科學」意識後，便陷入「無法控制」的焦慮33。 為了看得到「刻度」、計算「次數」、更豐富的「營養」、更「衛生」的飲食，她 們很難不拋棄乳房，轉而接受奶瓶做為新的哺育工具。（頁55-56）
．．．
科學至上的意識型態下，純粹身體的經驗價值被忽視及否定，如同懷孕主體的經驗，被醫療器械、醫學語言的客觀觀察手段所取代及貶低價值，造成產程的客體化或異化（Young，2006：93；吳嘉苓，2001）。哺育的身體亦然。過去以身體經驗傳授的哺乳知識不再受到重視，直接吸吮乳房的哺育方式和純天然、非科學配方的母乳，隨之也在科學論述中失去地位。這個新母職圖像，雖然非為配方奶粉發展出來的，然而瓶餵的哺育形式恰好滿足了科學育兒的意識型態，因此當哺育者紛紛選擇瓶餵時，所展現的其實是科學母職的具體實踐。甚至，配方奶粉具有的科學、健康且昂貴的特質，與母乳相較之下，成為新的階級象徵（李惠貞，2003；鍾瀚慧，2006；柯小菁，2007；周春燕，2010；簡素真，2010），許多人甚至是以能給孩子喝某種昂貴的品牌奶粉，來展現其家庭的經濟狀況。
過去，要餵孩子什麼、母乳還是配方奶、什麼品牌的配方奶、餵食的步驟是什麼、我這樣餵對嗎，這些都不是「問題」，更沒有選項，然而從這個時期開始，這些問題便圍繞著每一個哺育者，直到今日亦然。
［醫院作為推手，定時餵食的習慣養成］1970~1993
科學育兒的母親，產前聽從婦產科醫師的建議照顧胎兒，產後則依照兒科醫 師的建議照顧嬰兒，由於識字人口大幅提升，官方印製的育兒手冊和兒科醫師所
著的育兒專欄和育兒指南，更是每個母親必讀的教科書（Apple，1995）。上一代 的傳統哺育知識不再管用甚至遭受汙名（Apple，1995），如何選擇配方奶粉、消 毒奶瓶，以及其它因運而發明的新工具成為這一代母親的新功課母親們複製嬰兒室的哺育模式，將醫院學習到的知識延續到居家生活之中，遵守著四小時餵食一次、一次約 90~120ml 的頻率及份量；挑選奶嘴的尺寸有標準建議，以嬰兒能在 15 分鐘左右喝完最為適當（森田佐加枝、井手郁編，2005）。
餵食的技巧亦有標準化的比例及流程，如須將沸騰的水放冷到 50~60℃左右加入預定份量的 2/3 水量，計量的調羹必須用正確的量取出（也就是要與調羹齊高，不可以凸凸的也不能凹凹的），以「底部劃圓圈」的方式溶解奶粉（意思是不可像搖飲料一樣上下搖晃），再把 50~60℃的水加足剩下的 1/3 份量，最後要把奶瓶用水沖至人體體溫的溫度，用手臂內側測試，以不感到熱即可。
以配方奶粉育兒成為主流的哺育知識，排擠了母乳哺育知識，也讓傳統形式的女性互助系統失去功能，母親育兒的知識來源不再習於依靠以自身經驗傳授的長者，而是新的知識權威，如兒科專家、醫護人員、育兒雜誌百科等等（Apple，1995）。這個時期，約莫從 1970 年代起，一直到 1993 年國內推廣第一期「母乳哺育推廣計劃」（高美玲，2002：4）為止，中間形成了一個 20 年的母乳知識斷層。 (頁58)
隨著女人及其與生產過程的異化（吳嘉苓，2001；Young，2006），原本被視為常識般的母乳哺育技術及知識也隨之邊緣化，甚至失傳，除了母性互助系統失去作用的原因之外，在醫院生產的產婦如果想要哺乳，必須由嬰兒室的護理人員把嬰兒抱到產科病房，或者由產婦走到嬰兒室哺餵（吳嘉苓，2001），然而前者會增加醫院人力分配的負擔，並且擔心增加嬰兒院內感染的機會；後者則增加婦女產後的疲累。而在醫院生產，陰道產需住院三天、剖腹產五天的常規之下，就現今哺乳知識檢驗之，除了母親錯過了泌乳的黃金期之外，嬰兒也因為先學會吸食奶瓶而造成乳頭混淆的結果，使得等到出院之後想重拾哺餵母乳更是難上加難。37（註37：兒科泌乳顧問 B 便說：「我最常跟媽媽說的就是，餵母奶就像練習騎腳踏車，喝奶瓶就像坐計程車，誰坐慣了計程車會想騎腳踏車的？」（田野筆記_田野活動Ⅰ）（頁59）
(母親哺育焦慮的社會根源)
而此同時，除了產科結構對母乳哺育環境的不友善之外，母乳哺育的技巧及 知識也隨著醫院逐漸壟斷生產而消失在日常生活之中，當醫學研究全力支援配方
奶粉的營養學研究，甚至在處理嬰兒健康發展問題時，直接跳過母乳而訴諸其他解決之道（陳怡君，2002）；或在一旦遭遇任何嬰兒健康問題（如黃疸、腹瀉）時，首要要求就是停止母乳哺餵（陳怡君，2002），母乳的消失便完全不令人意外。在配方奶哺育為主的 20 年間，無論醫界／學界、產前教育手冊、通俗育兒雜誌、廣告媒體……，人們彷彿遺忘了母乳也能哺餵嬰兒似的38，母乳被徹底拒絕在現代化社會的大門之外，即使哺育母乳不過是二十年前的事。
另外，科學介入生產及哺育知識後的「去身體敘事」，將原本不可分割的生產與泌乳、泌乳與哺育異化，也使舊有與身體經驗相符映的哺育知識受到質疑，哺育的知識權不再由女性文化所掌握。當內部知識外部化，行動者不再握有對行動的定義及詮釋，對行動者而言，固有的、因襲的傳統知識不再有效，而須藉由外部的專家進行指導。「我應該什麼時候餵？我這樣餵對嗎？餵食的步驟是什麼？」，母親們永遠有一堆關於哺育的問題需要解答。（頁59-60）
（頁66到70值得一讀）
（成規的問題──醫護人員哺乳知識的養成？是系統性的，還是學徒式的？）
第一章中，我們已經介紹過傳統產科結構的運作流程，這樣的流程除了是一套標準化的步驟之外，依靠的還有護理人員長久沿襲的執業傳統。在田野訪談中我們了解到，醫護人員在學業養成教育中學習到的哺乳知識可能是不正確的，而醫護人員在執業過程中最重要的臨床工作及技術，則往往是在實習的過程中習得（訪談 C_20130429）45。以第一線接觸哺育實踐和哺育知識指導的護理人員為例，在產後病房的例行性工作，如乳房護理技巧，幾乎都是由「學姊」或護理長傳授的。因此，病房中護理人員所使用的臨床經驗、知識應用及技術，展現的是整個專科病房的「傳統」，這個傳統是在長年的工作實踐裡，由「人」的經驗累積所適應、演化而來，並不單單是「教育養成」或「制度」所能造就或撼動的。而我們一旦了解這個前提，便不難理解為何母嬰親善的制度推行的「真實效果」總不如評鑑或統計數據的書面結果。
（註45）陳昭惠醫師亦提到，在自己的經驗中發現過去醫護人員的哺乳訓練僅在學校時期所學，並且
多半是不正確的資訊，例如：過度強調乳房護理、沒有依照嬰兒需求餵食、B 型肝炎和新生兒黃 疸不能哺乳、餵母乳的嬰兒仍須補充水分等（陳昭惠等，2001：66）。
當我們檢視「成功哺餵母乳的十措施」（十項要點及母嬰親善醫院認證制度的操作化請參見附錄三），我們可以想像，將這樣「親善母嬰」的措施武斷地套用在固有的產科結構46上，就好像突然要一個習慣瓶餵的嬰兒丟掉奶瓶直接親餵一樣，「乳頭混淆（nipple
confusion）」的狀況和伴隨的強烈哭鬧並不難理解。即使十措施乃是根據學理基礎，也確實能協助母親持續哺育母乳，卻並不真的適用於固有的傳統，也不適用於醫護人員所習慣的工作流程。雖然過去產科結構所被詬病便是「醫學本位」的思考，然而在產科結構中，實際面對這個結構、實際形塑之、長期行動於其中的便是醫護人員。於是當醫護人員對於哺育行為所採取的行動與新的哺育知識、行為有落差的時候，為了調和「評鑑制度的壓力」及「工作任務執行的壓力」，護理人員自有一套適應的潛規則運作著。（粗體為我所加）（頁64-65）。
幾大問題：母嬰不同房（缺少對母親的刺激；醫護疲於奔命）；哺餵的份量焦慮（照公式餵奶的問題，護理人員掐奶使母親失去信心）→控制與數字迷思帶來的習慣造成的問題；乳房知識導致的傷害。
餵哺姿勢（瓶餵習慣反而不利於親餵）（頁72）其他細節等。
（資訊泛濫，無所適從）對此現象，以母乳哺育作為專業的一些醫護人員（田野筆記_田野活動Ⅲ、 訪談 D_20130427）皆認為，母乳哺育知識的衛教是醫療院所的責任，他們一致 地認為應在產前檢查中補充母乳哺育的指導，事先建立母親們正確的哺育觀念，
以防止母親獨自面對過多的哺育資訊卻無力篩選，因接觸錯誤或無根據的訊息而
造成哺乳的困難。亦即，如今哺育已從「假設正常」定義為「假設異常」並歸屬於醫療範疇，而具備「正確」知識是醫護人員的責任。（頁80）
(母親們為何尋找新的專家) 田野中我們觀察到， 母嬰親善醫院並不保證獲得正確的哺乳衛教和技巧，這告訴我們，單靠醫護人員 在產後病房的指導似乎是不夠的，其原因可能是因為醫病比例的懸殊、例行性任務的繁重；可能是固有的產科結構不易於實踐母乳哺育；可能是每年八小時的訓
練課程不足以應付母乳哺育的所有狀況等等，導致許多母親仍然在醫院中遭遇許多知識和行動上不一致的矛盾。然而這些現象所造成的結果，是母親們對於某些產兒科醫護人員「專業」上的質疑（田野筆記 B_15、田野筆記 B_20、田野筆記 _田野活動Ⅲ、訪談 D_20130427），並且開始尋找「新的專家」。
（哺乳顧問的利基：諮詢與關懷的不可取代性）
哺育的真實感受為什麼如此重要？在諮詢中，我們時常遇到諮詢者諮詢的問題並非她真正所遭遇的困難。研究者印象最深的一個個案（田野筆記 B_41），是一位懷疑孩子有乳糖不適症的媽媽，這位媽媽因為懷疑自己的孩子有乳糖不適症，因此從新生兒便補充燕麥奶及嬰兒羊奶粉，又擔心嬰兒體重增加不足，於是改為全親餵，然而一天只親餵四次，因此體重卻不增反減，如今由於計畫補充副食品，因此找泌乳顧問進行諮詢（同時亦於另一間醫院進行乳糖不適症的檢測）。
這位媽媽有一套自己的哺育計畫，然而卻充滿了矛盾，泌乳顧問給予母親改善的建議，最後發現原來母親處於極大的壓力之中，母親真正的困難並不是孩子的體質過於敏感，而是她一人必須照顧兩個孩子，另一個孩子有嚴重的過敏性體質，母親將沒有顧好第一個孩子的自責投射到第二個孩子身上；再加上她沒有幫手，除了母職之外，還需料理三餐、整理家務，因此她一直處於被時間追趕的壓力，而對自我的要求也讓她無法鬆懈在田野的過程中，這位媽媽的情況非但不是特例，甚至是常態，淚灑哺乳室的媽媽，往往只出於一句：「妳是不是壓力太大了？」的關心。
若諮詢的過程只如一般的醫病互動：哪裡不舒服？哪裡有問題？然後對症下藥。上述的那位母親也許能得到過敏體質的嬰兒如何補充副食品的指導，但並沒有真正觸及問題的核心，也就失去「諮詢」的意義。
更重要的，從田野觀察的發現，我們可以說，泌乳顧問作為母乳哺育的指導者，既有醫療專業知識背景的醫療化特性，亦融合了傳統母性互助系統所提供的情感支持、經驗分享，在指導的過程中，哺育的身體經驗再度被描述、被重視，而後以專業醫學知識提出適切的建議。在泌乳諮詢的過程中，諮詢者與泌乳顧問同處在相同的敘事高度，哺育者的身體經驗並非完全被動地以「醫學凝視」的角度進行診斷，自我經驗的陳述與醫學專業知識乃是以「互相對話」的方式進行，每一個個案、每一場諮詢，看似分享著大同小異的哺育知識，卻又是一段段獨一無二的個人哺育史。（頁100-101）
（另摘錄頁104表：IBCLC常見諮詢問題。此處略）
母乳顧問的反思
（經研究者潤飾）我開門診這樣六年下來，我的心路歷程是：剛開始很志得意滿，然後到後來覺得，欸，怎麼有些個案離開我之後又去找別人？然後到最後才發現：喔，原來我對她沒有幫助。我會覺得，在那些歷程當中，妳會發現到，這些知識真的不是獨占、也不是特有、也不是專一，它就是經驗累積。我告訴妳吃卵磷脂有用、敷高麗菜有用，可能我讀書讀到；可是這些東西有用，都只不過是個科學研究，對她有用不一定對妳有用。所以當這些知識很快速的在周邊散布的時候，我開始發現到：「原來我的知識，妳早就都知道了！」我覺得它就會回到常民知識。所以當妳擁有的很多知識，她也都可以取得的時候，我覺得就開始自我提問：有沒有泌乳顧問好像沒差耶？因為妳能夠提供的就是這些東西，妳只是不斷地在累積妳的個案：「那後來妳怎麼處理的？喔～」那下次妳再告訴另一個個案說，曾經有個個案她怎樣、怎樣，其實也就只是一直在累積各種的常民經驗。到最後就開始覺得空虛了，我頂著一個「國際認證」，可是我發現，我也不過是傳遞「各人」的常民經驗，將它們統合在一起，因為我就是個 consultant，我其實就是只能諮詢。所以我就說，後來有一段時間我就變得很空，因為理論上我不開藥不給藥，我就只能諮詢，可是由於我們現階段對知識的獨佔性，民眾會覺得：可是我來掛號欸，妳不是應該比別人更厲害？可是我就沒有比別人更厲害啊！所以我才會覺得說，有一天泌乳顧問可能就會「消失」啦，因為當所有的常民經驗累積到一個知識的程度的時候，可能大家知道說：喔～原來就是這樣。我覺得到時候就會有新的一個轉折出現。（訪談F_20130530）（頁115-116）
結論
本文從產科結構理解上述提問，分別以護理人員和哺育者的角度出發，剖析固有的產科結構與母嬰親善措施的「先天不協調」，導致兩種行動者在這樣的結構下，各自面對的矛盾與衝突。再由前述衝突、矛盾中，引導出哺育者對「新哺育專家」的需求。
然而由於醫療院所遲遲未將母乳哺育指導專業化、編制化，一群醫護人員自願地尋求其他方式，「國際認證泌乳顧問」便是在此問題化、醫療化的哺育社會脈絡之下，回應了「新哺育專家」的這個空缺。（粗體為我所加，頁121）
→發展泌乳醫學／護理學作為專業（頁123）
我們承認，母乳哺育的母職意識型態，確實或多或少影響了哺育實踐，然而什麼才能賦與哺育行動者真正的主體能動性？研究者認為，是讓行動者在「充分了解的情況下有所選擇」。所謂的選擇，並不是狀似還有退路地說：「反正不能 A，那就 B。」而是「在既有 A 也有 B 的情況下，讓行動者能回到自我認同之中做出選擇」。為達成此目標，本研究擬提出三點建議：
一、應在醫療院所中，將哺育指導人員專職化和編制化。
二、落實「產前哺育衛教」，如編列為產前檢查的例行項目之一。
三、加強落實「親善生產」和「母嬰同室」。
本研究發現，哺育指導專家無論在哪一種哺育型態中，都能幫助哺育者解決哺育的焦慮與困難。而在如今的醫療院所中，由於醫病比例懸殊，以及醫護人員未能即時補充泌乳專業知識，導致哺育者時常獲得錯誤的哺育知識，進而影響哺育實踐，這正是由於醫療院所不重視泌乳專業知識以及哺育指導人員所致。本研究亦發現，哺育者時常由於母乳哺育與「天生、本能」的論述結合，而誤認哺育母乳只要「順其自然」就可以做到，因而錯失產後三至五天的黃金泌乳期，導致日後一連串的哺育困難。然而，若能在產前檢查中，建立正確的哺育衛教知識，便能降低以上發生的機率。
本研究提出生產結構與哺育型態之間的緊密連帶關係，母嬰分離的傳統產科結構與配方奶粉哺育的共絆性，可能是目前母乳哺育率無法再提升的因素之一，然而目前一些母嬰親善醫院，由於未真正改善生產空間上的配置，以及人力吃緊之故，造成親善生產和母嬰同室的實施皆有其限制。這樣的結構下，許多產婦無法真正了解親善生產對於生產和哺育的影響，導致初期哺育不順利，因此誤認自己沒有哺乳的條件或能力。
研究者認為，並非只要哺育者不餵母乳也不受批判，便是母職不再受到壓迫的證明。田野中，研究者看見更多的母親並非糾結於「我壓根不想餵母乳，為什麼一定要我餵」，而是「我想嘗試餵餵看，為什麼叫我放棄」。當然，本研究能接觸到的母親，大多是肯定母乳哺育的母職論述，然而研究者仍然認為，讓哺育行動者能充分了解、甚至習得母乳哺育，正是哺育者真正擁有「哺育自由」的第一步。
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