[札記]高雄醫學大學科技醫療與社會講座集

        近日讀了成令方老師編輯的《高雄醫學大學　科技、醫療與社會講座集》（關於本書的資訊，請見此連結）。對我來說，這本集子讀起來非常有趣，因為可以讀到不同專業領域對於科技醫療與社會的想法。底下是一些簡要的筆記，有興趣的朋友，也不妨直接寫信給成令方老師索取該書（因為該書無公開販售）。

　　相關資訊如下：

書名︰高雄醫學大學科技醫療與社會講座集
執行編輯︰成令方
作者︰王心運、成令方、林宜平、林秀娟、林文源、邱大昕、許宏彬、張君玫、黃志中、楊倍昌、楊明敏
出版單位︰高雄醫學大學通識教育中心

目錄
7 成令方 編者的話
9 林秀娟 醫療專業者需要什麼樣的公民素養？為什麼？
29 楊倍昌 醫學知識是信仰或選擇
73 許宏彬 日治時期臺灣醫師的歷史形象與社會角色──從杜聰明博士談起
117 張君玫 看見賽伯格，客觀性的肉身
141 林宜平 公鼠犧牲、母鼠淘汰：小動物實驗室裡的性別政治
179 王心運 醫學的倫理意涵
215 楊明敏 病人到底想說什麼？醫生終究想聽什麼？
249 林文源 瞭解病患：從病患的個人與集體醫療策略談起
295 黃志中、成令方 打開性別之眼──透視醫療中的性別議題
325 邱大昕 視障輔具與導盲犬

作者資料
王心運（高雄醫學大學醫學系副教授）
成令方（高雄醫學大學性別研究所副教授）
林宜平（陽明大學科技與社會研究所副教授）
林秀娟（奇美醫院講座教授）
林文源（清華大學通識教育中心副教授）
邱大昕（高雄醫學大學醫學社會學系暨社工系副教授）
許宏彬（中興大學歷史系助理教授）
張君玫（東吳大學社會系副教授）
黃志中（阮綜合醫院家醫科主任）
楊倍昌（成功大學醫學院醫學科技與社會研究中心主任）
楊明敏（臺大精神科兼任主治醫師）

第一篇談的是醫學教育與公民素養的關係，也談到一些關於醫學院教育改革的問題。第二篇文章，則是一篇思考「醫學專業」如何面對當代社會的問題，作者討論了「健康」與「美麗」在當代社會的行銷手法，最後追問「知識份子」能夠作什麼，提供一種思考將專業知識帶入社區實作的想法。至於許宏彬的討論，則是從殖民史與權力關係，思考杜聰明的阿片研究，也提到一個被後人忽略的醫師「林清月」，帶入醫生作為治療者或研究者的不同身份，必須思考的兩難面向。張君玫則是導讀了《猿猴、賽伯格和女人》一書的重要概念。林宜平〈公鼠犧牲、母鼠淘汰：小動物實驗室裡的性別政治〉特別關注了實驗動物在科學研究當中的性別政治，會後的問題討論提供了很多進一步的思考素材。

至於我讀起來最有感覺的一文是專長為現象學的王心運教授的〈醫學的倫理意涵〉一文，該文與羅爾斯的《正義論》對話，指出「健康的人」作為人性的預設是比起其他的人性預設更為基本的。他說「健康的概念對於我們正常人而言正是這種隱蔽的狀態，正因為身體的可靠，我們才可以做其它的事情，包括成為經濟人、成為公民、成為法律人等等。也就是說，若從人性論的角度看來，醫學裡的人性論定義也是最簡單的，簡單到其它領域對人採取一定人性論看法時，早已將醫學人性論視為理所當然的前提：一個健康的人。」(193-4)

關於身體的隱蔽性，作者說所謂「健康身體的隱蔽性，卻是我存在之依歸：身體的耐用，以致我忘了我是在使用、在磨損它，而健康的不可定義狀態表達了身體的可靠直至隱密的這種可靠性。直到有一天，我們生病弓，痛苦的感受或是失能的狀態才讓我們驚覺身體出狀況了，把我與我的身體從物我兩忘的狀況打了出來。」(202) 

健康難以定義，然而疾病則好定義，「臨床的對象即為疾病，而疾病本身就是由痛苦或不舒適的感受所定義的」(196)。而處於痛苦之中的人，在醫病關係當中，與醫者完全處於不對等的關係，因此對於正義情感的要求更為強烈。(198)「一方是暴露在外的、我最素樸的身體性，另一方則擁有最先進的設備與知識，在巨大的不對等情況底下，倫理的要求即成為生病之人最後的防線了。」(204-5)

在醫病關係當中，「病人要的不是事實，而是對於我的無辜受苦所要負責的某個原因」(207)，在此種不對等關係底下，「病人的計算性是獨特的，並不依照事實的邏輯來思考，而是對『倫理的氛圍』特別敏銳，因為之前的付出並不是無償的，而行為的結果也成了病人判斷醫療人員是否對自己好的動機之一。此時，挾著巨大的倫理力量，衡量是否『真心』的翹翹板不斷上上下下擺盪，這情況對所有的醫療人員而言都是莫大的恐懼。因為在倫理上，病人反而是主宰。若醫療沒有明顯的效果，或是不如預期，醫療人員在倫理上反而是處於無計算空間的。」(208)

在這樣的關係當中，病人的策略是(1)認為自己是無辜的；(2)追蹤負責的源頭。另一方面，醫療人員的模稜兩可底下的策略則是(1)以倫理的方式回應，以深表同性與負責的態度面對；(2)卸除主體義務的策略，以事實為導向，用專業主義回應。(208-9)

在結語處，作者指出，本文將「倫理在醫療場域裡所蘊含的力量結構給呈現出來」，並且認為倫理應該成為一種技術或者技藝。(211)他說「倫理行動並不是單方面的思考，而是從多種角色、現實情境與普遍價值等等共同於特定情況下的形構(Gestalt)之中，透露出的某種行動可能性，並盡可能地讓所有的人達到安適的空間，我想這個才是重要的。行為與技術的空間就像一個景觀，身處在景觀裡時有可能受到不同景觀的暗示而選擇某種道路。然而當我們對地形瞭解的愈多，愈能形成好的策略，將自己的實踐技術發展純熟，鍛鍊基於個人價值與度量的某種器量。倫理並不是簡單的規訓，而是一種思辨與創造的過程。」(212)

 接下來在精神科醫師楊明敏〈病人到底想說什麼？醫生終究想聽什麼？〉指出診斷有不同的層次：「第一層次，最客觀的診斷叫扁桃腺發炎；第二層次，是焦慮的家屬跟焦慮的病人。實際的情形如此，但是沒有人這樣診斷，家屬焦慮哪算診斷的範圍？但是這絕對影響了我們診斷的情境。」(224-5)以此討論將診斷的情境與人連結起來。他也提到醫院分科分工導致的「責任的稀釋」：「每一個人都有一點點責任，然後，沒有一個人負全部責任。每一個人都很努力，但每一個人都不是完全滿意。病人在醫生間流轉，這個求醫過程中，到底是誰要負責任？」(228)

在「積極介入不是唯一」一節當中，有一個太過經典的例子，背景是作者本來準備在預訂時間要離醫院，但是當作者到病房之後：

「看到一個四十幾歲的婦人，挺著很大的肚子，肚臍往外突出來，肝癌、肝硬化而且腹水到最後一期了。那個病人意識還很清醒，向腸胃科醫師要求跟精神科醫師說說話，腸胃科醫師覺得既然什麼也不能做，就照會精神科的醫師。我去了以後，看到旁邊三個家屬，先生是在RCA或者什麼工廠做事，穿著灰色的夾克；兩個小孩子平頭、髮型短短的，都很安靜，好像大家對這一幕都已經準備好，因為她已經有肝癌很多年了。介紹完她的家屬之後，她將她們支開，對我說她母親也是死肝癌，她當時還小，差不多是她小孩的這個年紀，但是當時她媽媽走的時候，都沒有安排好。至於她呢？先生很可靠，小孩子也很乖，她愈說愈多，像是說著自己一生的故事、如何帶大妹妹等等。而我雖然惦念著臺北的約會，談話情境卻阻止我說：『好，我們就停在這邊。』一個小時過了、兩個小時過了，聽她講話時，我心裡頭很想要抽腿跑掉。我自問能做什麼來幫她呢？漸漸地，她說現在她安心了，該講的話都已經講了：『還有我姊姊也是這樣過世的，也是肝癌死掉的。』逐漸地，我開始想到底她是在跟誰講話，是不放心什麼東西？好像是要講她小時候很捨不得媽媽走掉，這個事情她似乎還沒完全釋懷。她已經不必讓她的小孩子、先生經歷這些，可是好像還要再為自己再做一件事情，這是我日後才知道的。終於她說：『哦，辛苦你了啊。』然後我就轉身走了並答應下星期一再來看她，當我再去看她的時候，她已經離開人世了。我想她要求什麼呢？我沒有要為她開什麼藥，換言之，在這種比較極端的溝通中，我們不見得一定要給什麼回應，最好的方式就是聆聽。有一些比較急的醫護人員，很快地給建議與勸慰而說出：『不要緊張啦，你兒子很乖呀！』之類的話。

但我們別忘了，以闌尾炎為例，有不明確的腹部沉痛而懷疑是闌尾炎時，不要給太多止痛藥，有時候會掩蓋症狀，變成腹膜炎。一樣地，在心理上面，我們驟然地給建議或安慰，會不會掩蓋住一些事情？舉個例子，我的同事是學兒童心理的。有一個兩歲的病人的媽媽，很奇怪兒子兩歲了怎麼講話、反應都比別人慢一些。這個媽媽，就帶小孩去鑑定，到處問兒子是不是亞斯博格症。評鑑人員跟她說：『不是啦，你的兒子絕對不是亞斯博格症。她在人際關係、神經發展、語言表達能力、自我表達能力方面，都沒有亞斯博格症的傾向。』但是這位媽媽不死心，終於找到有醫師願意認為她的兒子是亞斯博格症以及過動症。她好像是在找尋庇護所，以便保護兒子，或者減輕自己的焦慮。更正確地說是她一定要從醫護人員那兒尋獲某個東西。」(229-231)

在檢討醫護人員的介入之後，作者說「醫生很容易有個問題，我們長期以來，在醫學教育當中，被訓練要客觀診斷，從來就沒有探討我們自己本身就有主觀的東西不知不覺介入了。所以我們有一個傾向：企圖讓他改宗，改信我這個宗派。『請你相信醫生護士的建議，請相信處方，我的話是有宗教力量的』這可以稱之為醫生的使徒般的功能。但是我們知道，慢性病的病人，愈來愈難聽醫生的處方跟指示，唯獨病情急迫的時候才可以完全把醫生當作依賴的對象，醫生也可以像父親般嚴肅指責病患。」(232)而在醫病互動當中，應該要容有「病人本身的想像空間」(235)，這樣醫病關係會比較不那麼難搞一些。我們應該學習「聽」，不應該認為病患不聽是病患的事，而應該「自問『為什麼對我們來說，這麼正確的事情病患卻不聽呢？她／他的想法與感受是什麼？她／他要什麼？』這是所有的醫學教育當中最缺乏的事情，我們從來沒有訓練過這個東西，我們只有訓練『對的處置是怎麼樣』，如果對的處置病人不接受怎麼辦？就沒輒了？叫她／他接受啊？強制醫療嗎？」(254)

在林文源的論文裡，則是提出以「實作軌跡」作為理解醫病關係的第三條路（相較於醫學中心論或病患中心論），將日常生活情境中的實作重新帶入醫病關係的思考當中。至於成令方與黃志中的論文，則提到必須從全人觀點理解人，舉了四個例子進行討論。最後一篇則是邱大昕教授整理的〈視障輔具與導盲犬〉一文，提到一個「一般輔具設計者和評估者比較少去考慮到的問題：是為了讓身心障礙者的行為表現上更像『正常人』，還是為了讓她／他們更能用適合她／他們的方式學習？」(332)