[摘要] 健康的強制 the imperative of health

The Imperative of Health: Public Health and the Regulated Body 作者：Deborah Lupton　SAGE, 1995/8/11 - 181 頁 摘要         這一個禮拜讀了Lupton《健康的強制》一書，其關注對象為公共衛生以及健康促進，其架構為先從啟蒙時代的歷史談起，接著談健康的技術（可以從傅柯意義上的治理性，來理解這裡的技術的意涵），接著利用風險的討論，帶出三個主軸，外部風險（環境因素）、內在風險（意識層面的）以及社會風險（與社會團體有關）。接著討論大眾傳播媒體與健康促進的相關文獻，指出在健康促進的文獻當中，多半視大眾為無知的，需要教育的，不論是正面的認為大眾需要啟蒙，或者是負面的認為大眾被大眾媒體所欺騙，都帶有視大眾為無知的預設。最後一章，則是帶入使用者、樂趣與主體性證成的討論，認為必須要從多樣性、角力(struggle)來理解人。在本書當中，健康不再只是一個無需解釋的名詞或者人類的期望或目標，而是一個鬥爭的場域，而「強制」則意味著道德上的要求與規制，因此，不應該認為健康本身不帶意識形態的色彩，這種被認為不帶意識形態的意識形態，本身最具有意識形態的效力‧關於imperative，Lupton在文中是這樣定義的「the imperative to do something, to remove the source of a health risk, however tenuous, impels action.」(80)，她把imperative與risk談在一起，說「the discourse of risk becomes a political strategy, a way of negotiating the dialectic between private fears and public dangers. Using the word “risk” instead of ‘danger’ has the rhetorical effect of providing neutrality, bearing with it as it does the ‘aura of science’ and the ‘pretension of a possible precise calculation.(Douglas, 1990:5，轉引自Lupton, 1995:80)」 　　底下則紀錄我在閱讀著的一些筆記：Lupton認為在公共衛生（公共健康）的邏輯當中，道德判斷是最為核心的。(4)她的討論主要建立在傅柯的作品之上，討論了生命政治、主體性（她界定為類似自我的感受或者自我認同(7)）、規訓權力等等。她也提到隨著工業主義的來臨，個人對於自我的思想與感覺的控制，成為自己個性的主人，打造自我，對於物質與社會的成來說是重要的。[引自Sennett, 1976](8)健康促進依賴於理性的、統一的自我的模型，這個自我有意識地作出日常生活當中的各種決定，並且改善自我與尋求社會成就與整合。(8-9) 接著她討論了治理性，提及專家政治，並且與人的自我監控的討論連結在一起，治理性不只是治理身體的技術，而是構成自我的技術。(9-11)而自我的技術，必須不僅看到主體性的壓制層面，還必須看到身體的健康、自我實現與快樂、欲望與樂趣的增強，都是與政治、社會與制度目標相呼應的；他們是N. Rose(1990:257)所說的「自由的諸多療法」(therapies of freedom)。(12)「認識真實的自我」的強制，成為一種自我管理的策略。(13)         然後，Lupton討論了論述與反身性，反身思考公衛及健康促進的知識實作，認為反身性的實作應該包括思考一些視為理所當然的概念如健康、恰好的身材(fitness)、責任、充權、自我效力(self-efficacy)、控制（taking control）、風險、參與以及出現在健康促進與公共衛生當中的健康主義、自我控制、監控、規訓與合理性的主流論述。(14)簡言之，即打破這些知識／論述系統的自滿，並且開啟另類「真相」與現實的空間。(14)         在第一章，提到了啟蒙時期以來的health的討論，也提到健康教育，還有責難(blame)的概念，可追究到中世紀的原罪與懲罰、純潔與污染、清潔與髒污。幾個世紀以來，被責怪的對象是窮人、工人階級與移民，他們被公共衛生論述與實作建構為他者(Other)，對其身體彊域(body boundaries)施加監督(police)，以避免公共的身體受到髒污的污染。衛生的儀式(the rituals of hygiene)（既指向私人的身體，又指向身體的政治(body politic)）在維持空間與身體的區隔中，仍是根本的。(47)在1970年代，健康教育轉向健康促進。(47)         第二章談主體性與健康的技術（健康作為治理的技術）。大致上與理性化、合理化、道德化等等討論有關，使人要避惡（髒與病）趨善（乾淨、健康）的規訓的討論。該章有三點討論我覺得值得記一下，第一個是對健康信念模式的反省，健康信念模式認為人們之所以不過健康的生活，是因為他們不知道，所以只要教導他們正確的健康知識，他們就會改變，其理論模型為KAB，即知識－態度－行為（Knowledge-attitude-behavior），這就是他們假定人是無知的預設。(56)其次，則是集體主義的謬誤，也就是說，若是想要透過社群來拓展健康，這些社群往往被假定是內在一致的、無衝突的，只要整個社群都重視健康，那麼個人也會重視健康，這樣的假定過於天真，忽略了社群的異質性與多樣性。(61)最後，則是談從需要被健康教育啟蒙的大眾（或者醫療化底下失能的病人），轉變成為受到商品文化誘導的消費者的趨勢。(74)在結論底寫道，健康促進的強制使得人不只自我監控，也監控他人。(76) [監控醫學時代的來臨] 　　第三章談馴服不確定性：風險論述以及診斷測驗。關於風險的三個面向（內在，外在，團體）見頁78-9的說明，上已提及。而診斷測驗則從內外都強加健康風險於人。(78)接受測驗，可以概念化為提供控制，以便準備作某事。因此，Lupton認為風險論述與診斷測驗的策略因此是協同的。(78)在本章提到，科學既是風險的源頭、中介項，又是其可能解決方式（被認為是解決方式）。(104)當我們將風險從個人轉移到群體，實際上只是把污名從個人轉到群體而已。(105)         第四章〈溝通健康：健康促進中的大眾傳播與廣告〉。大眾傳媒的主要目的被認為是操弄情感(106)，在法蘭克福學派學者看來如此，但也有些學者認為，在某些學者認為大眾傳播不應該被視為道德敗壞，而應該視為一種「療癒的工具」(109)，如戒煙宣導或者其他健康教育，可以透過大眾傳媒來進行。前兩種看法認為大眾傳播扮演了教育或教化的角色。(110)社會行銷當中認為「消費者永遠是對的」，但卻又認為消費者是可以被操弄的，這是很有趣的悖論。(112)總之，健康促進的文獻對於大眾傳媒有著愛／恨關係(love/hate relationship)。認為成也傳播，敗也傳播。(113)Lupton分析媒體再現中的身體，可分為文明化的身體（受控制的身體）以及怪誕的身體（即失控的身體：醜、肥、無助、失能等等）。(120)而在商品行銷當中，早已超越了使用價值，而走向布希亞所說的符號價值(sign value，這不是Lupton的說法，但Lupton要說的就是這個，但她沒引布希亞的討論)。商品的販售與生活風格連結在一起。(121-2)接著，她認為廣告只是徵召已有需求之人(122)。總之，健康促進的傳播，假定人是無知的(124)，需要被徵召，被喚醒，被引誘。用於健康促進的大眾傳播是種保守派的教學，使人邁向自戀的自我管理，整飾自身容貌與形態。(129) 第五章，〈身體，樂趣與自我的實作〉則強調實作的多樣性與協商空間。這章我沒有摘錄任何東西，底下就列出本章小標吧：抵抗與欲望、日常生活當中的健康促進論述、適宜(fitness)，運動與健身(sport and exercise)、煙草與酒：象徵視角，結語。總之，本章在說的是，健康是一種道德強制，但是呈現多種樣貌。在結論的地方，她提到各種治理的文本、論述與實作，不應該視為洗腦術、壓抑或教化手段，而應該視為意義、主體性與身體實作的反覆協商、與鬥爭的地點。(158) 關於這本書，我認為Lupton的架構是很明確清楚的。歷史－健康技術－風險－傳播－使用者／消費者。整體來說，本書提供了一個完整的解構健康促進意識形態的討論，可以供研究相關健康議題的人參考。